Une fois encore sur la désertification médicale

Dans un précédent article publié le 21 janvier 2017 sur ce Blog sous le titre : 
"A propos de l'agrandissement de la Maison de Santé Pluridisciplinaire de Descartes" j’indiquais que Manuel VALLS et Benoît HAMON avaient proposé des pistes de réflexion.

Toujours sur cette question  de la désertification médicale en milieu rural (mais pas seulement) je vous livre ces pistes de réflexion.

Quelles sont ces pistes de réflexion ?

-       Limitation de la liberté d’installation des médecins libéraux,

-       Fin, ou au moins limiter et encadrer plus sévèrement, les dépassements d’honoraires,

-       Création de « dispensaires », ou de Maisons de Santé Pluridisciplinaires

Ce sont là des propositions pour partie en rupture avec la politique de santé menée depuis 5 ans, même si l’on risque de braquer les professionnels de santé libéraux.

Pour lutter contre les déserts médicaux, où vivent près de 2,5 millions de Français, la ministre a misé ces cinq dernières années sur le développement des maisons de santé pluridisciplinaires et l’octroi de primes et de bourses aux jeunes médecins volontaires. Cela n’a pas à l’évidence été suffisant.

La lutte contre les déserts médicaux ne peut pas – me semble-t-il – faire l’économie d’une politique de remise en cause de cette liberté d’installation : d’abord par la négociation avec les Syndicats des Médecins et à défaut d’accord par la mise en place de mesures contraignantes.

Dans leurs propositions Benoît HAMON et Manuel VALLS se sont de fait attaqués frontalement à ce totem de la médecine libérale : la liberté d’installation.

1 - La question de la liberté d’installation des médecins

-       Manuel VALLS est favorable à cette politique visant à encadrer la liberté d’installation « Au vu des difficultés actuelles, nous n’avons plus d’autres choix que de limiter cette liberté d’installation », a-t-il annoncé sans plus de précisions dans Le Parisien le 9 janvier dernier, se prononçant également pour la suppression du "numerus clausus" dans les Facultés de Médecine.

-       Pour inciter les médecins à s’installer dans les déserts médicaux, Benoît HAMON propose lui de ne plus conventionner les praticiens qui voudraient s’installer dans des zones déjà sur dotées, ce qui priverait leurs patients des remboursements de l’assurance-maladie. « C’est déjà le cas pour les kinés, c’est applicable pour les médecins », a-t-il rappelé jeudi 19 janvier.

Pour lutter contre les déserts médicaux d’autres propositions ont été versées au débat : 

-       Vincent PEILLON suggère d’inciter 20 000 médecins remplaçants à «  exercer dans ces zones par des exonérations de cotisations et d’impôts » et « de permettre le développement de la télémédecine par un financement adéquat ». 

-       Arnaud MONTEBOURG propose, lui, de «salarier des médecins » au  sein  de ce qu'il appelle des « dispensaires » créés par la Sécurité sociale dans les locaux des maisons médicales construites par les Collectivités locales.

Personnellement je ne suis pas favorable à un système de salariat, et je ne pense pas que seule la Sécurité Sociale doit supporter de telles charges.

2 - Les dépassements d’honoraires

-       La question des dépassements d’honoraires, qui s’élèvent aujourd’hui à 2,8 milliards d’euros chez les médecins, a été évoquée par Manuel VALLS qui propose d’y mettre fin via une « convergence progressive vers un tarif unique et opposable » entre médecins des secteurs 1 et ceux du secteur 2, où les honoraires sont libres.

-       La question des dépassements d’honoraires a été le premier chantier ouvert par Marisol TOURAINE en 2012, pour peu de résultats concrets.

La mise en place du contrat d’accès aux soins, un dispositif à travers lequel les professionnels acceptaient de geler leurs honoraires en échange d’une prime financière de la « Sécurité Sociale », a permis d’enrayer une hausse du montant des dépassements d’honoraires ininterrompue depuis de longues années.

-       La CSMF, le premier syndicat chez les médecins libéraux, rappelle et ce n’est pas totalement faux que ces dépassements ne sont que « la réponse au désengagement de l’assurance-maladie dans le remboursement des soins, en particulier dans certaines spécialités » et qu’ils sont devenus aujourd’hui quasiment « indispensables au maintien de certaines spécialités médicales en ville ».

3 – La création de dispensaires

L'aménagement sanitaire du territoire est une idée que j’ai exposée voici plus de 50  années, et il me souvient même qu’à l’époque où j’étais encore étudiant nous avions longuement défendu cette idée sans pour autant être entendus. 
Nous parlions non pas des Maisons de Santé Pluridisciplinaires mais des Cabinets de Groupes qui réunissaient sous un même toit plusieurs professions de santé.

Nous citions en exemple le premier Cabinet de Groupe mis en place dans le sud de la France sous l’égide d’une Mutuelle.

Nous étions alors accusés de vouloir nationaliser la profession et de plus comme cette première structure rassemblait des Médecins fortement  engagés politiquement à gauche (beaucoup étaient proches des milieux syndicaux ou politiques, communistes pour l’essentiel) nous étions bien sûr les agents de la collectivisation et de l'étatisation du milieu médical et paramédical.

J’ai par ailleurs eu l’occasion d’écrire dans un texte publié le 25 septembre 2008 par « La Nouvelle République » que la mise en place du numerus clausus était une erreur que les syndicalistes étudiants dénonçaient déjà il y a maintenant plus de 50 ans.

Contrairement à ce que disent certains responsables de Syndicats de Médecins je crois que la suppression du numerus clausus est une bonne chose.

Aujourd’hui je pense qu’il faut intégrer dans ces nouvelles structures ce qu’il est convenu d’appeler « la révolution numérique ».

Ces Maisons de Santé Pluridisciplinaires, ou ces Dispensaires – peu importe le nom qu’on leur donne – devront à mon sens regrouper tous les professionnels de santé y compris sans doute les pharmaciens.

Ces structures devront être équipées des moyens leur permettant d'assurer la grande majorité des urgences, équipées en matériels adaptés notamment en imagerie par ultrason.

La télémédecine devra être aussi présente dans ces établissements qui auront ainsi la possibilité de consulter directement les spécialistes.

C’est une révolution sanitaire qui peut et doit se mettre en place.

Enfin il faut mettre en place une véritable politique de Prévention, et cela dès le Collège.

4 – Les gardes médicales

Mais il est vrai que cela ne résoudra pas la question à laquelle les populations rurales sont confrontées à savoir les gardes médicales (week-ends et jours fériés) qui – de mon point de vue – doivent être remises en place. Il faudra bien sûr en négocier les modalités et à défaut d'accord savoir trancher et les imposer.

Sans doute faudra-t-il avoir également une politique d’incitation à l’installation réelle – je veux dire à vivre sur place –  des jeunes médecins. 

Les incitations peuvent être variables d’un endroit à un autre : ce peut être des incitations fiscales ou même d’aide à l’installation familiale privée, par exemple en se portant garant des éventuels emprunts.

Alors pourra être résolu le problème de la permanence des soins par des astreintes rémunérées comme cela fut mis en place voici quelques années.